Radioterapia no tratamento do câncer (neoplasia) de mama

Câncer de Mama
O câncer de seio ou neoplasia de mama é o tipo de tumor maligno mais comum que acomete as pacientes do sexo feminino, quando não contabilizados os tumores de pele. Conforme estimativas do INCA, para o ano de 2014 são esperados 52.120 casos novos no Brasil.

 

Fatores de Risco
São diversos os fatores de risco que podem levar ao desenvolvimento do câncer de mama, e dentre os principais podemos elencar:

• Sexo: o câncer de mama ocorre cerca de 100 vezes mais no sexo feminino do que no masculino;
• Idade: é relativamente raro até os 35 anos, com a incidência aumentando rapidamente até aproximadamente os 50 anos (menopausa), depois aumentando mais lentamente na faixa entre 50 e 75 anos, e depois a curva é de incidência é basicamente plana após os 75 anos;
• História prévia de câncer mamário
• Exposição à radiação;
• Densidade mamária alta (pela mamografia);
• História Familiar;
• Mutações Genéticas: mutações nos genes BRCA1/ BRCA2, p53, ATM, PTEN;
• Exposição hormonal: idade da primeira menstruação (quanto mais cedo maior o risco), idade da menopausa, número de filhos, idade do primeiro parto (quanto mais cedo melhor), terapia de reposição hormonal, amamentar (fator protetor);
• Hábitos de vida: uso de álcool, obesidade, sedentarismo.

 

Diagnóstico
O diagnóstico de câncer de mama geralmente é firmado após a realização de biópsia de um nódulo mamário suspeito, descoberto através de algum exame de imagem (mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética) ou através da palpação da mama.

Também é importantíssimo estabelecer a extensão da doença através de outros exames, em um processo que chamamos de estadiamento. No estadiamento e manejo da paciente com câncer de mama muitas vezes são requisitados exames laboratoriais sanguíneos, tomografias, cintilografia óssea, a depender do tamanho do tumor, do tipo do tumor, da presença ou não de sintomas, da presença de gânglios suspeitos.

 

Tratamento- Linhas Gerais
Idealmente, de princípio, todo caso de câncer deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar, composta pelo cirurgião oncológico (neste caso o mastologista), pelo oncologista clínico e pelo rádio-oncologista, a fim de que seja estabelecido um consenso sobre a melhor abordagem e sequenciamento dos tratamentos.

Os pacientes com câncer de mama que não possuem metástases à distância podem geralmente ser conduzidos de duas maneiras.

Em uma delas realiza-se inicialmente a cirurgia, com retirada parcial (setorectomia, quadrantectomia, etc) ou total da mama (mastectomia), acompanhada da avaliação dos gânglios da axila, seguido da retirada destes se necessário. Após a cirurgia, dependendo dos fatores encontrados, a paciente deverá ou não receber ciclos de quimioterapia. Em pacientes cujos tumores tenham a ressecção dificultada pela relação entre o tumor e a mama, opta-se muitas vezes por iniciar o tratamento pela quimioterapia, e com sua redução procede-se com a cirurgia. A radioterapia usualmente é a última etapa do tratamento destes pacientes, sendo utilizada sempre que é realizada uma cirurgia conservadora ou em casos de tumores mais avançados.

Os pacientes com câncer de mama que possuem metástases à distância são tratados de maneira diversa, tendo a quimioterapia/hormonioterapia como principais modalidades. A depender dos sintomas muitas vezes também podem ser empregadas a cirurgia e a radioterapia.

É importante lembrar que cada caso é um caso, devendo-se individualizar o tratamento a fim de se alcançar o melhor índice terapêutico possível.

 

Tratamento- Radioterapia
A radioterapia é um dos pilares no tratamento do câncer de mama, oferecendo uma diminuição nas taxas de recidiva local da doença e um aumento na sobrevivência tardia das pacientes.

O processo começa com uma consulta ao rádio-oncologista, que escutará a história da paciente, realizará o exame físico e analisará os exames laboratoriais, de imagem e anatomopatológicos. Se necessário, o rádio-oncologista requisitará outros exames que ache pertinente. Em posse de todas as informações, ele decidirá se está indicada a radioterapia ou não, a fim de oferecer o melhor benefício à doente, e explicitará quais são os potenciais efeitos colaterais. Após a indicação do tratamento, a paciente passará por um processo chamado pré-simulação, no qual haverá a definição do posicionamento para o tratamento, e a aquisição de imagens para o planejamento. Em posse destas imagens, o médico e uma equipe multiprofissional (físicos-médicos, dosimetristas, tecnólogos) realizarão o planejamento, fase técnica na qual são definidos os alvos e os órgãos de risco, com a colocação dos feixes de radiação, análise de distribuição de doses e controle de qualidade. Somente após esta fase, que pode levar alguns dias, é que se inicia o tratamento.

É importante lembrar que a radioterapia não é um tratamento padrão, devendo-se sempre buscar um profissional rádio-oncologista capacitado, que trate seus pacientes em um local que disponha de boa tecnologia e de outros bons profissionais. Assim como os cirurgiões, os rádio-oncologistas oferecem um tratamento local, e diferenças na definição das áreas a serem tratadas, das áreas a serem protegidas, e na análise dos planos pode levar a diferentes resultados, tanto no controle da doença como na toxicidade exibida pelo paciente. As técnicas mais utilizadas estão descritas abaixo.

• Radioterapia Convencional 2D em mama ou parede torácica: a radioterapia 2D é uma técnica mais antiga, na qual o planejamento do tratamento é realizado através de imagens biplanares, como radiografias ou portais. Nesta técnica não é possível estimar com acurácia qual é a distribuição de dose nos tecidos, nem saber o quanto de radiação os tecidos normais estão absorvendo. Particularmente, é minha impressão que é uma técnica que deve ser utilizada apenas quando as outras não estiverem disponíveis, devido a sua limitação e imprecisão, aumentando os riscos de complicação e diminuindo as chances de controle da doença.
• Radioterapia Formatada (ou Conformada) Tridimensional (RF3D) em mama ou parede torácica: nesta técnica é realizada uma tomografia computadorizada especial da paciente, havendo uma reconstrução tridimensional em um sistema de computador. Neste sistema o médico rádio-oncologista define as regiões a serem tratadas e as regiões a serem protegidas no corpo da paciente, e após a definição dos feixes de radiação, pode avaliar de maneira adequada como está distribuída dose de radiação. 
• Radioterapia por Modulação do Feixe (IMRT) com planejamento anterógrado (forward planning) em mama ou parede torácica: consiste em um aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual diversos feixes de radiação são utilizados, muitos repetindo a mesma incidência que outros, porém com aberturas diferentes, de modo a modular o tanto de radiação que é administrada à paciente, alcançando uma maior homogeneidade de dose, evitando sobredosagens de radiação que possam levar a um pior resultado estético. É a técnica que penso ser a de escolha para a maioria dos casos a serem tratados.
• Radioterapia por Modulação do Feixe (IMRT) com planejamento inverso (inverse planning) em mama ou parede torácica: consiste também em um aperfeiçoamento da técnica tridimensional, na qual cada feixe de radiação é dividido em subcampos menores, e cada um deles é modulado de uma maneira diferente, deixando passar mais ou menos radiação, através de cálculos realizados pelo computador. Indicado principalmente para os casos nos quais não se consiga uma distribuição de dose satisfatória utilizando outra técnica, uma vez que permite diminuir de sobremaneira as doses mais altas de radiação nos tecidos sadios.
• Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT) em mama ou parede torácica: diferente da RT3D e da IMRT, que são maneiras de se distribuir a dose de radiação, a IGRT é uma maneira de assegurar que o posicionamento da paciente é o mesmo da tomografia de pré-simulação. A vantagem desta técnica é que permite uma certeza maior que a dose de radiação planejada está sendo administrada no local planejado. Desta maneira o médico rádio-oncologista pode diminuir as margens de incerteza ao redor do alvo, levando a uma menor irradiação de tecidos sadios, o que pode se traduzir em uma menor chance de toxicidades decorrentes do tratamento. Para este fim podem ser utilizadas métodos de imagem realizados no aparelho de radioterapia, tais como radiografias ortogonais ou semi-ortogonais, tomografias computadorizadas (cone-beam CT) ou sistemas que mapeiam a superfície da paciente enquanto ela está no aparelho. 
• Radioterapia com Controle de Fase Respiratória (gating, active breathing control) em mama ou parede torácica: o controle respiratório pode ser realizado de maneira a tratar a paciente apenas em uma determinada fase da respiração, como por exemplo, na inspiração. Nesta fase há um maior distanciamento da mama/parede torácica do músculo cardíaco, e desta maneira pode-se realizar o tratamento das pacientes administrando-se uma menor dose de radiação ao coração e seus vasos, diminuindo a chance de haver complicações futuras, como infarto agudo do miocárdio. Antes do advento desta técnica fazia-se o tratamento das pacientes com a colocação de uma proteção nos feixes de radiação na região do coração, porém isto levava a uma subdosagem da mama/ parede torácica, o que poderia ocasionar um menor controle da doença. Sugerimos esta técnica especialmente para pacientes com tumores de mama esquerda, nas quais as doses médias de radiação ao coração podem ser elevadas.